GENERALIDADES DEL TRATAMIENTO DEL CANCER DE MAMA
Ana María Naranjo, MD[1].
Hay diferentes tipos de tratamiento para pacientes con carcinoma de mama, que pueden administrarse de forma secuencial o concomitante: cirugía, radioterapia, terapia endocrina (anti hormonal), terapia monoclonal (trastuzumab, pertuzumab) e inmunoterapia (inhibidores de PD1, inhibidores de PD-L1). El orden de administración de estos tratamientos dependerá del estadio de la enfermedad, la biología tumoral, la evidencia científica disponible y las preferencias de médicos y pacientes. A continuación se detallan.
CIRUGIA
El tratamiento quirúrgico para carcinomas de mama puede realizarse a nivel de la axila o de la mama. Los primeros involucran vaciamiento axilar (VA) y biopsia del ganglio centinela (BGC). Los segundos, a nivel mamario, incluyen cirugía radical (mastectomía) o conservadora (cuadrantectomía).
Cirugía axilar.
Uno de los primeros sitios anatómicos de diseminación del cáncer de mama son los ganglios axilares. Su afectación es el principal factor pronóstico de la enfermedad. A la luz de la evidencia actual la evaluación anatomo patológica de los ganglios axilares es la forma más precisa de conocer su compromiso, por lo que con cirugía es necesario extirpar alguno o varios de éstos para análisis. Lo ideal, siempre que exista indicación, es realizar BGC puesto que, a diferencia del VA, evita resecar una cantidad importante de tejido ganglionar que puede conllevar riesgo de linfedema y dolor tanto agudo como crónico.
Biopsia de ganglio centinela
El ganglio centinela (GC) es el primer receptor del drenaje linfático de la zona del tumor primario, que con mayor probabilidad recibirá la diseminación del tumor maligno en la mama. Su cirugía está indicada como método de estadificación en pacientes con cáncer de mama menores de 5 centímetros (T3) y axila clínicamente negativa (N0), que recibirán tratamiento quirúrgico inicial. Una de sus ventajas más importantes es que evita los efectos secundarios que conlleva la linfadenectomía: linfedema, dolor neuropático y disfunción del hombro. En caso de que el paciente requiera quimioterapia preopearatoria (neoadyuvante), será posible utilizar la BGC al término de la terapia sistémica, para lo cual es necesario determinar la ausencia de sospecha del ganglio antes de empezar dicha quimioterapia. La forma de evaluar la axila se hace mediante palpación, imágenes diagnósticas, o a través de biopsia con aguja fina o trucut.
La técnica de BGC implica inyectar una sustancia radiactiva (tecnecio sulfuro coloidal) o tinción azul (azul de metileno o azul de isosulfán) cerca del tumor mamario. Dicha sustancia fluye a través por los conductos linfáticos hasta ubicarse en el primer ganglio linfático que drena el territorio del sitio tumoral. Este ganglio detecta con la ayuda de una sonda portátil que cuantifica concentración de radiocoloides y/o mediante la identificación visual directa del ganglio teñido de azul. Es posible también, mediante congelación intraoperatoria o estudios de hematoxilina y eosina realizados por patología, determinar el estado positivo o negativo del GC. De acuerdo con el tipo de cirugía realizada (conservadora o radical) y la necesidad de otras formas de terapia (radioterapia o terapia sistémica), será posible que se realice o no vaciamiento axilar adicional.
Vaciamiento axilar
El VA, también conocido como linfadenectomía axilar, consiste en la extirpación los ganglios linfáticos axilares. Se realiza cuando se determinan ganglios axilares positivos, idealmente confirmados por biopsia con aguja fina o trucut, o por determinación de positividad del GC extirpado previamente, en los casos específicos que se ameriten VA.
CIRUGIA DE MAMA
La cirugía mamaria ha tenido una evolución histórica muy importante a través de los últimos dos siglos, simplificándose. Siempre que sea posible (por el tamaño tumoral, la relación entre el tamaño del seno y del tumor, las características biológicas del tumor y la posibilidad de radioterapia adyuvante) la cirugía conservadora mamaria será la mejor opción, con la misma eficiencia y menor morbilidad que la mastectomía. Si esto no es viable, o el paciente tiene una preferencia distinta, la mastectomía será la cirugía de elección.
Cirugía conservadora
Este tipo de cirugía que permite resecar una parte del tejido mamario en la que se involucra el tumor maligno con márgenes libres suficientes para reducir el riesgo de recaída local. Se suele nominar de diversas formas: mastectomía parcial, mastectomía segmentaria, cuadrantectomía o cirugía conservadora o conservativa de la mama. Esencialmente el cirujano extirpa el tumor mamario con tejido sano alrededor y bajo la premisa de intentar conservar, de la mejor forma posible, la estética de la mama. Su realización depende de varios factores: deseo de la paciente, posibilidad de radioterapia postoperatora y una buena relación entre el tamaño tumoral y el de la mama, que permita una resección suficiente con posibilidad de remodelación aceptable. En este tipo de cirugía existen diferentes técnicas, desde las sencillas, en las que se realiza resección con el tejido y rotación de colgajos locales simples para remodelar el tejido extirpado, así como otras más complejas que mediante técnicas oncoplásticas permiten remodelar el tejido o compensar el tamaño de la mama contralateral. Estas cirugías se fundamentan en cuatro principios: 1) Obtener escisiones amplias; 2) Remodelar la mama afectada en el mismo acto quirúrgico; 3) Opción de simetrizar la mama contralateral en casos requeridos; y 4) Lograr un efecto cosmético adecuado en la mama.
Mastectomía
En esta cirugía se extirpa toda la mama. Se realiza a través de diferentes técnicas: la simple, en la cual solo se reseca el tejido mamario. La radical, en la que se resecan tejido mamario, ganglios axilares ipsilaterales y musculo pectoral mayor. Y la radical modificada, en la cual se reseca tejido mamario y ganglios axilares, pero se preserva el musculo pectoral mayor. Es posible que haya reconstrucción mamaria, la cual podría realizarse de forma inmediata o diferida. Del mismo modo es posible que se conserven o no piel y complejo areola pezón. Todas estas opciones dependerán de una evaluación juiciosa de los riesgos, deseos del paciente y balance entre esto y los beneficios.
RADIOTERAPIA
Se basa en el uso de rayos X de alta energía u otros tipos de radiación para destruir células tumorales e impedir que reaparezcan. En casos en que no es viable realizar cirugía mamaria antes que radioterapia, su uso se fundamenta en la intención de que la carga tumoral local, reduzca.
Esencialmente se utilizar posterior a la cirugía (tratamiento adyuvante) para eliminar posibles células tumorales residuales. Y en un contexto paliativo, para aliviar síntomas de dolor, sangrado o ulceración de masas cancerosas.
Entre los eventos adversos que su uso conlleva describiremos efectos tempranos y tardíos. A corto plazo es posible encontrar: irritación, sequedad, hipersensibilidad y cambios de color en la piel. Edema del tejido local, o del miembro superior ipsilateral (linfedema), más frecuente en procedimientos que conllevan tanto VA más radioterapia posterior. Efectos secundarios menos frecuentes sobre el corazón (carditis), pulmones (neumonitis) y reja costal (fracturas costales) pueden presentarse. Hoy en día esto es inusual, dada la mejor precisión de los equipos que administran las dosis mediante múltiples colimadores, los cuales permiten moldear mejor el blanco terapéutico.
TERAPIA SISTEMICA
Se define como terapia sistémica el uso de medicamentos, de forma oral, subcutánea o parenteral, que a través del torrente circulatorio alteran los mecanismos de crecimiento, diferenciación, progresión o apoptosis celular. Esta forma de terapia afecta en mayor o menor medida tanto a células normales como cancerosas. Su uso se determina de acuerdo con protocolos y guías de práctica clínica establecidos; de forma previa a la cirugía (neoadyuvante) o posterior (adyuvante); y con criterio curativo o paliativo. Entre los distintos tipos de tratamiento sistemáticos podemos contar: quimioterapia, terapia endocrina, terapia monoclonal e inmunoterapia. Comentaremos aspectos generales de la quimioterapia y la terapia endocrina.
QUIMIOTERAPIA
Es la aplicación de medicamentos por vía oral, subcutánea o parenteral, para alterar los mecanismos intracelulares que permiten crecimiento y proliferación de células tumorales. Su mecanismo de acción impacta, también, células normales. La función del oncólogo clínico es precisamente gestionar el balance de riesgo beneficio de las terapias citotóxicas, prevenir los efectos adversos que implican y manejar los efectos secundarios relacionados con su uso.
La administración de quimioterapia puede hacerse de varias formas. Describiré las más comunes:
Preoperatoria (neoadyuvante): se aplica antes de la cirugía mamaria con la intención de disminuir el tamaño del tumor primario, determinar el grado de respuesta tumoral con la terapia y reducir la carga tumoral a nivel local y sistémico. La medida de la efectividad de la quimioterapia preoperatoria se determina a través de la respuesta del tumor primario y los ganglios axilares (si estuvieran comprometidos). En algunos casos, sobre todo de acuerdo a la biología tumoral, podremos encontrar respuesta clínica como patológica completas al término de la terapia, lo cual implicará ventajas en la supervivencia global de las pacientes. Si esto no se lograra, en algunos casos será posible utilizar otros medicamentos citotóxicos adicionales, posteriores a la cirugía, para reducir el riesgo de recaídas de la enfermedad.
Postoperatoria (adyuvante): se aplica posterior a la cirugía mamaria y/o axilar. Su objetivo principal es reducir el riesgo de recaída y muerte por la enfermedad. Las indicaciones de terapia adyuvante dependerán principalmente del estadio de la enfermedad y la biología tumoral. Es importante recalcar que tendrán más beneficio con el uso de quimioterapia las pacientes más jóvenes, sin expresión de receptores hormonales de estrógenos y progesterona, con ganglios positivos y con sobre expresión del receptor Her2Neu. Sin que ello excluya a las demás, definir a qué paciente administrar quimioterapia es una decisión que implica un alto conocimiento de los mecanismos del cáncer, la evidencia disponible y las preferencias del paciente. Estas condiciones hacen del oncólogo clínico el médico idóneo para realizar dicha valoración.
Eventualmente se requerirán estudios genómicos para determinar, desde un nivel más preciso, los riesgos de recidiva y metástasis de pacientes con tumores malignos mamarios. Así, el uso de estudios como OncotypeDx®, Mammaprint® y PAM50®, entre otros, permitirán discernir mejor la incertidumbre del beneficio de la quimioterapia en algunas pacientes, especialmente aquellas con enfermedad hormonosensible y sin sobreexpresión de Her2Neu, en quien el uso de quimioterapia podría ser de difícil interpretación en la balanza de riesgo/beneficio.
Paliativa: Se define de esta forma a la intención del uso de quimioterapia que no busca curación de la enfermedad, dado que ya se ha extendido a otros órganos, la curación ya no es posible. Su intención es lograr cronificación de la enfermedad y control de síntomas.
TERAPIA ENDOCRINA
Conocida también como hormonoterapia, se refiere al uso de medicamentos orales o parenterales que afectan los mecanismos endocrinos que regulan el crecimiento y diferenciación de las células mamarias. Se utiliza en paciente con tumores malignos que expresan receptores hormonales positivos de estrógenos y/o progesterona. Entre los medicamentos más conocidos podemos mencionar: SERMS[2] (tamoxifeno, raloxifeno); inhibidores de la aromatasa (anastrazol, letrozol y exemestano); antagonista de receptores de estrógeno: fulvestrant; o agonistas de la hormona luteinizante (acetato de gozerelina). Todos estos, de acuerdo a la intención y necesidad particular de la terapia, pueden emplear antes o después de la cirugía; con intención curativa o paliativa; y muchas veces, posteriores al uso de quimioterapia. La duración de su uso es variable, pero suelen utilizarse entre 5 a 10 años, de acuerdo al riesgo individual.
BIBLIOGRAFÍA
- 2Rev Med Hered. 2016; 27:256-263. Serie de guías ESMO para pacientes basada en la guía de práctica clínica de la ESMO
- Guía de Práctica Clínica para la detección temprana, tratamiento integral, seguimiento y rehabilitación del cáncer de mama |Guía No 19 |2017
[1] Cirujana general. Cirujana mastóloga. Fundación Colombiana de Cancerología Clínica Vida.
[2] Modulador selectivo del receptor estrogénico.